ผู้ป่วย INR ต่ำแต่มี bleed จะจัดการยังไงดีครับ

[31 ตุลาคม 2552 : 16:18:01]

| กลับไปกระดานถาม:ตอบ | ตอบคำถามนี้  
ผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี เป็น DVT ที่ขาซ้าย และใช้ warfarin มานาน 4 ปีแล้ว INR ของผู้ป่วยจะต่ำกว่าเป้าหมายตลอด คือ อยู่ในช่วง 0.9-1.2 แต่แจ้งว่ามี minor bleed ทุกครั้งที่มาพบ เช่น เลือดออกตามไรฟัน หรือถ่ายเป็นเลือด แต่ก็มีอาการปวดขาซ้ายด้วย (ซึ่งอาจบอกถึงการอุดตันของหลอดเลือดได้?)

ผู้ป่วยยืนยันว่าใช้ยาถูกต้องเป็นประจำเสมอ มียาที่ใช้ร่วมด้วยคือ phenobarbital และ simvastatin ซึ่งก็ใช้ร่วมกันมานานหลายปีแล้ว ปฏิเสธสมุนไพร อาหารเสริม ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่

รบกวนถามว่าการที่ผู้ป่วย INR ต่ำกว่าเป้าหมายเกิดจากอะไรครับ และควรจะปรับขนาดยาเพิ่มหรือเปล่าในเมื่อผู้ป่วยมีภาวะ bleed ร่วมด้วยแล้ว (ตอนนี้ผู้ป่วยใช้ 3mg 1xhs อยู่ครับ)
จาก นภัศ โพธิ์พิพิธ dr_...
แพทย์ โรงพยาบาล
โรงพยาบาลชุมชน ลำปาง
จุดประสงค์การสอบถามเพื่อ :การบริบาลผู้ป่วย
IP [ 202.149.xxx.xxx ]

[4 พ.ย. 52 : 16:06:03] นายไตรรัตน์ แก้วเรือง/รศ.ดร.จุราพร พงศ์เวชรักษ์ s4750312@psu.ac.th IP [ 192.168.xxx.xxx]
ความคิดเห็นที่ : 1  | กลับไปกระดานถามตอบ | ตอบคำถามนี้
Oral anticoagulant (warfarin) ยังคงเป็นทางเลือกหลักสำหรับการรักษา venous thromboembolism (VTE) โดย target INR ของ deep vein thrombosis อยู่ในช่วง 2-3 อาการไม่พึงประสงค์ลำดับแรกของ warfarin คือ ภาวะเลือดออก (bleeding) ที่สามารถเกิดขึ้นที่ส่วนใดของร่างกายก็ได้ ตั้งแต่ระดับที่มีความรุนแรงน้อยจนถึงขั้นเสียชีวิต ตำแหน่งที่พบ bleeding บ่อยเช่น ทางเดินอาหาร จ้ำเลือดที่แขนขา แต่ที่อันตรายที่สุดภาวะเลือดออกในสมอง
อุบัติการณ์ของ major bleeding มีตั้งแต่ 1% ในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลอย่างดีจนถึง 10% ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างดี ยังไม่มีข้อกำหนดที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างสากลเกี่ยวกับคำนิยามของ minor bleeding และ major bleeding การศึกษาส่วนใหญ่ให้คำนิยาม major bleeding ว่าเป็นภาวะเลือดออกที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ต้องมีการให้เลือดหรือ plasma ตั้งแต่ 2 units ขึ้นไป หรือ hemoglobin ลดลงมากกว่า 2 g/dL ภาวะเลือดออกที่ไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวถือว่าเป็น minor bleeding จากการศึกษาพบ minor bleeding มากกว่า 15% แม้ว่าจะได้รับการดูแลอย่างดีจากแพทย์

ปัจจัยที่มีผลต่อภาวะเลือดออกขณะที่รับยา anticoagulant
1. Anticoagulation intensity (e.g., international normalized ratio >4.0)
2. ช่วงเริ่มต้นของการรักษา (ช่วง 2-3 สัปดาห์แรก)
3. การตอบสองที่ไม่คงที่ (Unstable anticoagulation response)
4. อายุมากกว่า 65 ปี
5. ใช้ยา antiplatelet ร่วมด้วย
6. ใช้ยา NSAIDs ร่วมด้วย
7. มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร
8. ได้รับการผ่าตัด หรือมีบาดแผลเมื่อเร็วๆนี้
9. มีความเสี่ยงต่อการหกล้ม/เกิดบาดแผล
10. ดื่มสุราอย่างหนัก
11. ไตวาย
12. Cerebrovascular disease
13. มะเร็ง
ยาที่ผู้ป่วยได้รับร่วมด้วย คือ Phenobarbital และ simvastatin
Phenobarbital มีผลลดประสิทธิภาพของยา warfarin โดย Phenobarbital เหนี่ยวนำ hepatic microsomal enzyme ทำให้เพิ่มการ metabolism ของ warfarin ในผู้ป่วยที่ได้รับ Phenobarbital ร่วมกับ warfarin จำเป็นต้องมีการปรับขนาดยา warfarin ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายและถ้าหากมีการหยุดยา Phenobarbital ก็จำเป็นที่จะต้องมีลดขนาดยา warfarin ลง ถ้าหากผู้ป่วยรับประทานยา warfarin อยู่ก่อนแล้วมีการรับประทานยา Phenobarbital เพิ่มเข้ามาภายหลังก็อาจทำให้ฤทธิ์ anticoagulation ลดลง แต่ถ้าหากผู้ป่วยได้รับ Phenobarbital มานานแล้วและได้รับ warfarin ภายหลังและได้มีการปรับขนาดยาตาม INR แล้วก็ถือว่าโอเค
ส่วน Simvastatin อาจทำให้ฤทธิ์ของ warfarin เพิ่มขึ้นโดย warfarin ถูก metabolized ผ่าน cytochrome P450 CYP2C8/9 และ 2C19 เป็นหลัก และ simvastatin ยับยั้ง CYP2C8/9 อย่างอ่อน ดังนั้นถ้าหากผู้ป่วยเพิ่งได้รับยา simvastatin เข้ามาภายหลัง ด้วยการไปยับยั้งเอนไซม์ที่มาทำลายยา warfarin ของ simvastatin ก็อาจจะทำให้ระดับยา warfarin เพิ่มขึ้นได้ ในผู้ป่วยรายนี้ ไม่ทราบข้อมูลลำดับการได้รับยาแต่ละชนิดและ net effect ของการแปรสภาพ warfarin ที่มีผลทั้งจากการถูกเหนี่ยวนำ และยับยั้งจากยา Phenobarbital และ simvastatin ตามลำดับ ไม่สามารถทำนายได้ แต่เป็นไปได้ว่ามีผลกระทบต่อประสิทธิภาพของ warfarin ในผู้ป่วย
ในส่วนของการเพิ่มขนาดยาหรือไม่นั้นคงต้องขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ เพราะโดยปกติแล้วผู้ป่วยที่ได้รับ low-intensity warfarin therapy (goal INR 1.3-1.9) จะมีอุบัติการณ์ของ bleeding ต่ำ แต่ฤทธิ์ anticoagulation ไม่เพียงพอที่จะป้องกันการเกิด thrombosis ใน DVT ได้
การดูแลผู้ป่วยเมื่อค่า INR สูงเกินเป้าหมายและ/หรือ มีภาวะเลือดออก ซึ่งอาจสูงขึ้นตามค่า INR ที่สูงขึ้น เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีระดับ INR สูงกว่าเป้าหมาย จำเป็นต้องพิจารณาว่าผู้ป่วยเกิดภาวะเลือดออกหรือไม่ ในขณะเดียวกันหากผู้ป่วยมีภาวะเลือดออก ก็จำเป็นต้องตรวจดูว่าค่า INR เป็นเท่าไรขณะเกิดภาวะเลือดออก เพื่อให้การวางแผนในการรักษาได้เหมาะสมต่อไป ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะเลือดออกโดยระดับ INR อยู่ในช่วงเป้าหมายของการรักษาได้ ซึ่งกรณีเช่นนี้มักมีสาเหตุที่เป็นรอยโรคก่อให้เกิดภาวะเลือดออกอยู่ด้วย เช่น เป็นแผลในทางเดินอาหาร เป็นต้น แต่เมื่อค่า INR สูงๆ ผู้ป่วยอาจเกิดเลือดออกได้เองโดยไม่มีรอยโรคมาก่อน


คำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยที่มีระดับ INR สูงเกินกว่าเป้าหมาย และ/หรือมีภาวะเลือดออกที่ไม่พบ significant bleeding โดย American College of Chest Physicians 2004
• INR >เป้าหมายแต่< 5.0 ให้หยุดยา 1 วัน แล้วเริ่ม warfarin ที่ขนาดต่ำลงกว่าเดิมเมื่อ INR กลับมาอยู่ใน therapeutic range
• INR≥ 5.0 แต่ < 9.0 ให้หยุดยา 1-2 วันแล้วเริ่ม warfarin ที่ขนาดต่ำลงกว่าเดิมเมื่อ INR กลับลงมาอยู่ใน therapeutic range จากนั้นถ้าต้องการ rapid reversal ของผลต้านการแข็งตัวของเลือดของ warfarin เช่น ต้องผ่าตัดด่วนหรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก สามารถให้ vitamin K1 ในขนาด ≤5 mg โดยการรับประทาน ซึ่งจะทำให้INR ลดลงภายใน 24 ชั่วโมง
• INR ≥9.0 ให้หยุด warfarin แล้วให้ยา vitamin K1 ขนาด 5-10 mg โดยการรับประทาน ระดับของ INR จะลดลงมาค่อนข้างมาก ภายใน 24-48 ชั่วโมง สามารถให้ vitamin K1 เพิ่มเติมได้ถ้าจำเป็นจากนั้นเริ่ม warfarin ที่ขนาดต่ำลงกว่าเดิมเมื่อ INR กลับมาอยู่ใน therapeutic range
หมายเหตุ : significant bleeding คือ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการประเมินจากแพทย์ หรือมีระดับ hematocrit ลดลงมากกว่า 3% หรือระดับ hemoglobin ลดลงมากกว่า 1.2 mg/dL

ในผู้ป่วยรายนี้มีเลือดออกตามไรฟัน ซึ่งถือว่าเป็น minor bleeding แต่ควรหาสาเหตุหรือยืนยันภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร (ถ่ายเป็นเลือด) และอาการปวดขาซ้ายของผู้ป่วยรายนี้เพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง
1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al.Pharmacotherapy: a pathophysiology approach. 5 th ed. New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2008
2. Tatro DS. Drug Interaction FactsTM The Authority on drug interaction 2008. Wolters Kluwer Health. Misssouri.2008
3. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, et al. Drug information Handbook A comprehensive resource for all Clinicians and Healthcare Professionals 14th ed.Lexi-comp, 2006
4. อารมณ์ เจษฎาญานเมธา. การดูแลผู้ป่วยได้รับยาวาร์ฟารินเพื่อรักษาหรือป้องกันภาวะผิดปกติจากการเกิดลิ่มเลือดภายในร่างกาย.ใน การประชุมวิชาการ เรื่อง Intensive Anticoagulation Training Program (Community of Practice: Warfarin). สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) 2550

ระยะเวลาในการสืบค้น : 2ชั่วโมง
Keywords : Warfarin, subtherapeutic, bleeding, management

Your Answer
เกี่ยวกับ คำตอบ / ความคิดเห็น : " "= ต้องกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
ข้อความ
ไฟล์ประกอบ คำตอบ/ ความคิดเห็น ขนาดไม่เกิน 50 Kbyte [ pdf, doc, xls, ppt, jpg, gif, tif ]
เกี่ยวกับ ผู้ตอบคำถาม /แสดงความคิดเห็น
ชื่อ/สกุล
E-mail
รหัสสุ่ม = Secuity Image *** ป้อนรหัสสุ่มทุกครั้งที่ตอบกระทู้ ***
คำแนะนำก่อนการตอบคำถาม
1. กรุณาเตรียมเนื้อหาการตอบในโปรแกรม Notepad ก่อน (ไม่ควรใช้โปรแกรม Word)
2. ก่อนโพสข้อความ ควรกด F5 เพื่อ Refresh หน้าจอ แล้วจึงคัดลอกเนื้อหาจาก Notepad ไปลงในช่องที่เกี่ยวข้อง
3. ต้องกรอกข้อมูลด้านบนให้ครบทุกช่อง มิฉะนั้นโปรแกรมจะไม่ยอมบันทึกข้อมูลลงเว็บบอร์ด
 
For Pharmacist ระยะเวลาที่ใช้ ชั่วโมง keywords
ประเภทคำถาม
Availability Identification General Product Information
Compatibility / Stability Dosage Adminitration Pharmacokinetics
Traditional Medicine Adverse Effects Pharmaceutics (compounding formulation)
Drug Interactions Poisioning Toxicology Therapy Evaluation / Drug of Choice
Teratogenicity Lactation / Infant Risks Laws/ Policy &Procedure P&T Others
เอกสารที่ใช้สืบค้นข้อมูลของคำตอบนี้
เอกสาร 1* เอกสาร 2* เอกสาร 3* DISdatabase CD-ROM/Other Database Internet อื่น ๆ
รายชื่อเอกสารอ้างอิงที่ใช้ในการตอบคำถามนี้
 
เอกสารอ้างอิงที่ใช้สืบค้น แต่ไม่พบคำตอบ
Drug Facts and Comparison Drug Information Handbook JPR AHFS PDR
USP DI DrugDex Poisindex Identidex Martindales
MIMs/MIMs Annual Drug Interaction Facts Handbook On injectable Drugs
Pharmacotherapy Pregnancy&Lactation Textbook of ADR
Clinical Drug Data Text of Therapeutics Applied Therapeutics Harrison
Conn's Curent Therapy Pharmaceutical Codex USP/NF BP Merck Index
Remington Goodman and Gilman Medline IPA Embase Internet
  อื่น ๆ ระบุ
ข้อมูลที่ทุกท่านกรอกจะเป็นประโยชน์ในการร่วมกันสืบค้นคำตอบ
เครือข่ายความร่วมมือบริการเภสัชสนเทศ

เครือข่ายความร่วมมือบริการเภสัชสนเทศ
โดยความร่วมมือของศูนย์เภสัชสนเทศ :
ม.มหิดล | ม.นเรศวร | ม.เชียงใหม่ | ม.มหาสารคาม | ม.อุบลราชธานี
ม.ศรีนครินทร์วิโรฒ  | ม.สงขลานครินทร์
ศูนย์เภสัชสนเทศ รพ.จากทั่วประเทศ และ เภสัชกร ทุกๆท่าน

หัวหน้าโครงการ :
ภก.นที สรพิพัฒน์

ที่ปรึกษา :
ผศ.ดร.ภญ.สิริรัศมิ์ ปิ่นสุวรรณ คณบดีคณะเภสัชศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์
รศ.ดร.ภญ.โพยม วงศ์ภูวรักษ์ รองคณบดีฝ่ายวิชาการและวิชาชีพ
รศ.ภก.วิบุล วงศ์ภูวรักษ์ ประธานหน่วยเภสัชสนเทศและบริการสังคม

ศูนย์เภสัชสนเทศ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
Tel.(074) 288895 Fax (074) 212815
ผู้ดูแลเว็บไซต์ : ภานุชญา มณีวรรณ
Copyright © 1999-2001 http://drug.pharmacy.psu.ac..th . All Rights reserved