ให้บริการโดยคณาจารย์ เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญด้านยาและสุขภาพ


คำชี้แจง "เว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการ ศึกษา การแลกเปลี่ยนความรู้ และให้ข้อมูลเรื่องยาในกรณีทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือเพื่อการรักษาในกรณีที่จำเพาะเจาะจง และความเห็นสำหรับกรณีเฉพาะหนึ่ง จะไม่สามารถประยุกต์ใช้กับผู้อื่นได้โดยตรง หากมีปัญหาเรื่องโรคโปรดปรึกษาแพทย์ หากมีปัญหาเรื่องยา โปรดปรึกษาเภสัชกร หรือปรึกษาผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับกรณีนั้นด้วยตนเองเท่านั้น"

Search :
อยากทราบว่า Creatinine เท่าไหร่ถึงจะ off ยาเบาหวานชนิดรับประทาน แล้วเปลี่ยนเป็น insulin เนื่องจาก Metformin ถ้า Cr > 1.5 ควร off แต่แพทย์ให้ความเห็นว่าควรใช้ต่อจน Cr > 2 ถึง Off ยากินและไม่ทราบพอจะมี Guideline การให้ insulin บ้างมั๊ยค่ะ
[รหัสคำถาม : 132] วันที่รับคำถาม : 05 พ.ย. 63 - 19:49:31 ถามโดย : บุคลากร วิทยาศาสตร์สุขภาพ

เข้าระบบเพื่อตอบคำถาม

No : 1

จากแนวทางการรักษาโรคเบาหวานของประเทศสหรัฐอเมริกา (American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes 2020) ได้แนะนำการเลือกใช้ยารักษาเบาหวานโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยต้องพิจารณาทั้งประสิทธิภาพและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้ป่วย ดังนี้[1]
• โรคร่วมที่สำคัญ เช่น atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), indicators of high ASCVD risk, chronic kidney disease (CKD), heart failure (HF)
• ความเสี่ยงในการเกิด hypoglycemia
• ผลต่อน้ำหนักตัว
• อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่ใช้
• ค่าใช้จ่าย สิทธิ์ในการรักษา ความพึงพอใจของผู้ป่วย

โดยทั่วไป ในกรณีของโรคเบาหวานประเภทที่ 2 (type 2 diabetes) แนะนำให้เริ่มรักษาด้วยยา metformin เป็นตัวแรก ยกเว้นผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ยานี้หรือไม่สามารถทนต่อยาได้ จึงจะพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาอื่นแทน เช่น ยากลุ่ม sulfonylureas, thiazolidinediones, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i), dipeptidyl peptidase 4 inhibitor (DPP-4i) ซึ่งควรพิจารณาถึงปัจจัยต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นด้วยเช่นเดียวกัน ก่อนตัดสินใจเลือกยากลุ่มอื่น[1] สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวานในประเทศไทย ปี 2560 เป็นไปในทิศทางเดียวกัน[2]

ยา Metformin เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดในกลุ่ม biguanide มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโรคเบาหวาน type 2 ขนาดยาที่แนะนำโดยทั่วไป เริ่มต้นจากรับประทานครั้งละ 500 mg วันละ 2 ครั้ง หรือ วันละ 850 mg หลังอาหาร (ขนาดยาสูงสุดต่อวันไม่ควรเกิน 2550 mg/day) ยานี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคไตที่มี eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 เพราะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Lactic acidosis[3] จากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ปี 2560 ประเทศไทย แนะนำว่า ไม่ควรให้ Metformin ในผู้ป่วยที่มี eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 เช่นเดียวกัน และควรลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มี eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 [2]

ภาวะไตทำงานผิดปกติยังคงเป็นข้อพิจารณาที่สำคัญของการใช้ยา metformin ซึ่งเดิมเคยมีข้อห้ามใช้เมื่อผู้ป่วยมีค่า serum creatinine >132.63 mmol/L (1.5 mg/dL) ในเพศชาย และ >123.79 mmol/L (1.4 mg/dL) ในเพศหญิง[4] อย่างไรก็ตาม มีคำแนะนำให้ใช้ค่า eGFR แทน serum creatinine ในการพิจารณาหยุดยาหรือห้ามใช้ยา metformin เนื่องจาก serum creatinine อาจไม่ได้สะท้อนอัตราการกรองของไตได้แม่นยำมากพอ ค่า serum creatinine นอกจากจะเปลี่ยนแปลงตาม glomerular filtration rate (GFR) แล้ว ยังขึ้นอยู่กับ muscle massด้วย จึงทำให้การแปลผลการทำงานของไตโดยอาศัยค่า creatinine มีความยุ่งยากมากขึ้นโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี muscular mass ผิดไปจากปกติ (เช่น ผู้ป่วย anorexia, obesity, ที่มีน้ำหนักตัวน้อย) ปัจจัยอื่น ๆ ที่ส่งอาจส่งผลต่อค่า serum creatinine เช่น ยาที่ไปรบกวน tubular secretion ของไต (เช่น ยา trimethoprim และ cimetidine) ทำให้ค่า serum creatinine สูงขึ้น ในขณะที่ GFR ยังคงเท่าเดิม ส่วนการรับประทานอาหารที่อุดมไปด้วยโปรตีน เช่น เนื้อแดง ทำให้ค่า serum creatinine เพิ่มขึ้นได้เช่นเดียวกัน[5]

ในประเด็นเกียวกับการใช้ insulin จากคำแนะนำของ American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes 2020 แนะนำให้ใช้ insulin เมื่อผู้ป่วยมี blood glucose levels  300 mg/dL (16.7 mmol/L) หรือ A1C > 10% (86 mmol/mol) หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของ hyperglycemia เช่น polyuria หรือ polydipsia หรือมีการเกิด catabolism เช่น น้ำหนักลดผิดปกติ และในกรณีที่ใช้ยารับประทานเดี่ยว ๆ หรือใช้ยา 2 ตัวขึ้นไปแล้วไม่ได้ผล อาจพิจารณาใช้ insulin ร่วมกับยารับประทาน[1] อย่างไรก็ตาม ก่อนเริ่มต้นใช้ยาฉีด ควรพิจารณาเริ่มใช้ Glucagon-like peptide 1 receptor agonist (GLP-1 RA) ก่อน ถ้าหากใช้ GLP-1 RA แล้ว ยังไม่สามารถควบคุมระดับ A1C ได้หรือมีข้อจำกัดในการใช้ GLP-1 RA จึงค่อยพิจารณาการใช้ insulin โดยอาจเริ่มต้นด้วย basal analog หรือ NPH insulin โดยอาจเริ่มที่ขนาด 10 IU ต่อวันหรือ 0.1-0.2 IU/kg ก่อนนอน และปรับขนาดยาโดยดูจาก fasting plasma glucose และเลือกแนวทางการปรับยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย เช่น เพิ่ม 2 units ทุก 3 วัน จนกว่าจะถึงเป้าหมายและไม่มีอาการของ hypoglycemia หากเกิดภาวะ hypoglycemia อาจพิจารณาลด dose ลง 10-20 %[1]

สำหรับข้อบ่งใช้ insulin ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน type 2 ตามจากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ปี 2560 ประเทศไทย[2] เป็นไปในทำนองเดียวกันกับ ADA 2020 ดังนี้
• มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก
• ใช้ยาเม็ดรับประทาน 2-3 ชนิด ในขนาดสูงสุดแล้วควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้
• อยู่ในภาวะผิดปกติ เช่น การติดเชื้อรุนแรง อุบัติเหตุรุนแรง และมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงรวมทั้งภาวะขาดอาหาร (malnutrition)
• ระหว่างการผ่าตัด การตั้งครรภ์
• มีความผิดปกติของตับและไตที่มีผลต่อยา
• แพ้ยาเม็ดรับประทาน

การเริ่มต้นใช้ insulin ควรเริ่มต้นโดยใช้ร่วมกับยาชนิดรับประทาน (เมื่อใช้ยารับประทานอย่างเดียวแล้วไม่ได้ตามเป้าหมาย (Fasting plasma glucose > 300 mg/dL หรือ A1C >11% ± มีโรคหรือภาวะอื่น) ซึ่งแนะนำเป็นยาเม็ดลดน้ำตาลร่วมกับฉีด basal insulin ก่อนนอน[2]

เอกสารอ้างอิง
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020 [Internet]. [cited 2020 June 20]. Available from: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2019/12/20/43.Supplement_1.DC1/Standards_of_Care_2020.pdf
2. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2560 [internet]. เข้าถึงเมื่อ 17 มิถุนายน 2563. เข้าถึงได้จาก: https://www.dmthai.org/attachments/article/443/guideline-diabetes-care-2017.pdf
3. Metformin. In: DRUGDEX® System [database on the internet]. Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex. [cited 2020 June 20]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian.Talha H Imam. Changes in Metformin Use in Chronic Kidney Disease. Clin Kidney J. 2017;10(3):301-304.
4. Talha H Imam. Changes in Metformin Use in Chronic Kidney Disease. Clin Kidney J. 2017;10(3):301-304.
5. Pierre Delanaye, Etienne Cavalier, Hans Pottel. Serum Creatinine: Not So Simple!. Nephron. 2017;136(4):302-308.
วันที่ตอบ : 05 พ.ย. 63 - 19:59:35




พัฒนาระบบโดย ภานุชญา มณีวรรณ ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110