ให้บริการโดยคณาจารย์ เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญด้านยาและสุขภาพ


คำชี้แจง "เว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการ ศึกษา การแลกเปลี่ยนความรู้ และให้ข้อมูลเรื่องยาในกรณีทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือเพื่อการรักษาในกรณีที่จำเพาะเจาะจง และความเห็นสำหรับกรณีเฉพาะหนึ่ง จะไม่สามารถประยุกต์ใช้กับผู้อื่นได้โดยตรง หากมีปัญหาเรื่องโรคโปรดปรึกษาแพทย์ หากมีปัญหาเรื่องยา โปรดปรึกษาเภสัชกร หรือปรึกษาผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับกรณีนั้นด้วยตนเองเท่านั้น"

Search :
ทำไม HTCZ จึงใช้ไม่ได้ผลในผู้ป่วย CrCl<30 mL/min แต่สามารถใช้Furosemideได้ และกลไกการออกฤทธิ์ของยาทั้งสองต่างกันอย่างไร
[รหัสคำถาม : 23] วันที่รับคำถาม : 17 ม.ค. 63 - 12:11:15 ถามโดย : นักศึกษา วิทยาศาสตร์สุขภาพ

เข้าระบบเพื่อตอบคำถาม

No : 1


Hydrochlorothiazide (HCTZ) เป็น thiazide diuretics ซึ่งเป็นกลุ่มยาขับปัสสาวะที่ใช้ในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง[1] และอาจใช้เสริมในผู้ป่วยที่มีภาวะ edema[2] ออกฤทธิ์ยับยั้ง NaCl transport ที่ Distal Convoluted Tubules (DCT) ส่งผลเพิ่มการขับออกของ Na+และ Cl-อย่างไรก็ตาม thiazide ขับ Na+ออกได้สูงสุดเพียง 5% ของ Na+ ที่ถูกกรองผ่าน glomerulus เนื่องจากประมาณ 90% ของ Na+ที่ถูกกรองผ่าน glomerulus จะถูกดูดกลับเข้าสู่กระแสเลือดก่อนมาถึง DCT[3] ส่วนยา Furosemide เป็น Loop diuretics ซึ่งเป็นกลุ่มยาขับปัสสาวะที่ใช้ในการรักษาภาวะ edema จากภาวะหัวใจล้มเหลว, ตับแข็ง หรือโรคไต[4] ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของ Na+/potassium (K+)/2Cl-symporter ที่ Thick Ascending Limb (TAL)ของ loop of Henle โดยเป็น high-ceiling diuretics เนื่องจาก 25% ของ Na+ที่ถูกกรองผ่าน glomerulus จะถูกดูดซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือดที่ TAL[3]
ปริมาณ Na+ ที่ผ่าน glomerulus เป็นสิ่งหนึ่งที่กำหนดการตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ ดังนั้นความสามารถในการขับ Na+ออกทางปัสสาวะของยาขับปัสสาวะหลายชนิดจะลดลงเมื่ออัตราการกรองของไต (Glomerular Filtration Rate; GFR)ต่ำ รวมถึงยา HCTZ และ furosemide[5] แม้ว่า thiazide diuretics เป็นยาที่เริ่มใช้ในผู้ป่วยที่มี GFR 60-90 mL/min แต่โดยทั่วไปแล้ว ยาในกลุ่ม loop diuretics จะเป็นยาขนานแรกที่เลือกใช้ (drug of choice) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของไตเนื่องจากในผู้ป่วยที่มี GFR<50 ml/min มีการตอบสนองต่อยา thiazide น้อยกว่ายาขับปัสสาวะในกลุ่ม loop diuretic ดังนั้น เพื่อให้ยา HCTZ สามารถเข้าสู่ lumen ของท่อของหน่วยไตและเกิดประสิทธิผลในผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของไตนั้นจำเป็นต้องใช้ขนาดยาที่สูงกว่าผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติ เช่น HCTZ 50-100 mg สำหรับผู้ป่วยที่มี GFR 30-59 mL/min หรือ 100-200 mg สำหรับผู้ป่วยที่มี GFR 15-29 mL/min ซึ่งกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะไตวายปานกลางถึงรุนแรง ส่วนใหญ่จะไม่ตอบสนองต่อ thiazide diuretic[6,7] สาเหตุมาจากขนาดยาที่ต่ำเกินไปมากกว่าการเกิด resistance นอกจากนี้การใช้ thiazide diuretic ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากมีความแรงต่ำ (low potency) ในขณะที่ยา furosemide แม้ประสิทธิภาพจะลดลงจากภาวะปกติแต่ยังคงมีความสามารถในการขับ Na+อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยหลายรายที่มีปัญหาการทำงานของไตจนกระทั่ง GFR ลดลงเหลือน้อยกว่า 5 mL/min เนื่องด้วย ความแรงที่สูงกว่า HCTZ ประกอบกับมีการปรับตัวไปในทิศทางที่เพิ่มขึ้นของการขนส่งของเหลวจาก proximal tubule พร้อมๆกับการทำงานที่มากกว่าสภาวะปกติ (overexpression) ของ transporter ทำให้ diuretic response ของยา furosemide ยังคงมีอยู่ในผู้ป่วยที่มี GFR<30 mL/min แต่ควรเพิ่มขนาดของ furosemide เพื่อให้แน่ใจว่าเกิดการขนส่งยาเข้าสู่ lumen เพียงพอที่จะเกิด diuretic response ที่ต้องการเช่นในผู้ป่วยทึ่มี GFR15-29 mL/min การให้ยา furosemide ขนาด 160-200 mg โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำจะให้ผลการขับ Na+สูงสุด[6]
สรุป กรณี GFR ของผู้ป่วยลดลงต่ำกว่า 30 mL/min หรือเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4-5 จึงแนะนำให้ใช้ยาในกลุ่ม Loop diuretics แทน HCTZ[8]

เอกสารอ้างอิง
1. Lexicomp. Hydrochlorothiazide: Drug information. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 17, 2020.)
2. Hydrochlorothiazide. In: In Depth Answers [database on the Internet]. Greenwood Village (CO): Truven Health Analytics; [cited 2020 Jan 17]. Available from: www.micromedex.com.
3. Edwin K. Jackson. Drug Affecting Renal Excretory Function. In: Laurence L. Brunton. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018. P. 452-455.
4. Lexicomp. Furosemide: Drug information. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 17, 2020.)
5. Wollam GL, Tarazi RC, Bravo EL, Dustan HP. Diuretic potency of combined hydrochlorothiazide and furosemide therapy in patients with azotemia. Am J Med. 1982 Jun;72(6):929-38.
6. Sica DA. Diuretic use in renal disease. Nat Rev Nephrol. 2011 Dec 20;8(2):100-9. doi: 10.1038/nrneph.2011.175. Review.
7. REUBI FC, COTTIER PT. Effects of reduced glomerular filtration rate on responsiveness to chlorothiazide and mercurial diuretics. Circulation. 1961 Feb;23:200-10.
8. K/DOQI [Kidney Disease Outcome Quality Initiative] clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 suppl 1): S1-S290.

วันที่ตอบ : 17 ม.ค. 63 - 21:34:05




พัฒนาระบบโดย ภานุชญา มณีวรรณ ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110