ให้บริการโดยคณาจารย์ เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญด้านยาและสุขภาพ


คำชี้แจง "เว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการ ศึกษา การแลกเปลี่ยนความรู้ และให้ข้อมูลเรื่องยาในกรณีทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือเพื่อการรักษาในกรณีที่จำเพาะเจาะจง และความเห็นสำหรับกรณีเฉพาะหนึ่ง จะไม่สามารถประยุกต์ใช้กับผู้อื่นได้โดยตรง หากมีปัญหาเรื่องโรคโปรดปรึกษาแพทย์ หากมีปัญหาเรื่องยา โปรดปรึกษาเภสัชกร หรือปรึกษาผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับกรณีนั้นด้วยตนเองเท่านั้น"

Search :
เชื้อราที่เล็บ

ผู้ป่วยเป็นเชื้อรา (Onychomycosis) ที่เล็บ ผู้ป่วยได้รับ Ketoconazole ถามว่ามีความเหมาะสมหรือไม่

[รหัสคำถาม : 306] วันที่รับคำถาม : 24 พ.ย. 64 - 16:08:12 ถามโดย : บุคลากร วิทยาศาสตร์สุขภาพ

เข้าระบบเพื่อตอบคำถาม

No : 1

โรคติดเชื้อราบริเวณเล็บ (onychomycosis) เกิดได้ทั้งบริเวณเล็บมือและเล็บเท้า เชื้อสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อรากลุ่ม dermatophytes (ร้อยละ 60-70) นอกจากนี้อาจเกิดจากเชื้อรากลุ่ม non-dermatophyte molds และ candida อาการแสดงที่พบ ได้แก่ มีโพรงใต้เล็บ (onycholysis) มีการหนาตัวขึ้นของชั้นเคราตินใต้ผิวหนัง เล็บเปลี่ยนสี ผิวเล็บไม่เรียบ เล็บเสียรูปร่าง เล็บบางลง และอาจเห็นเป็นปื้นขาว ขอบเขตชัดเจนบนผิวเล็บ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเชื้อราที่เล็บ ได้แก่ อายุที่เพิ่มขึ้น, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, กลากที่เท้า (tinea pedis), การบาดเจ็บบริเวณเล็บ, การสวมรองเท้าที่คับและอับชื้น หรือการทำงานที่มือและเท้าสัมผัสความชื้นตลอดเวลา[1,2]
การรักษาเชื้อราที่เล็บมีทั้งยาในรูปแบบรับประทานและยาทาเฉพาะที่ โดยยารูปแบบรับประทานจัดเป็นการรักษามาตรฐาน (gold standard) ยารูปแบบรับประทานที่แนะนำ คือ terbinafine, itraconazole และ fluconazole ส่วนยารูปแบบทาเฉพาะที่ เช่น efinaconazole 10% nail solution, tavaborole 5% nail solution, ciclopirox 8% nail lacquer, ciclopirox 8% nail hydrolacquer, amorolfine 5% nail lacquer และ terbinafine 10% nail solution[3]
ยา ketoconazole เป็นยาต้านเชื้อรา ยานี้ถูกดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร ถูกแปรรูปที่ตับ โดยอาศัยเอนไซม์ Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) และถูกขับออกจากร่างกายทางอุจจาระเป็นหลัก ยา ketoconazole สามารถยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่ตับซึ่งใช้แปรรูปยา เช่น CYP3A4 จึงสามารถเกิดอันตรกิริยากับยาอื่น ๆ ได้เมื่อใช้ร่วมกัน เช่น ยา ergotamine, cyclosporine และ warfarin เป็นต้น โดยจะส่งผลให้ระดับยาในเลือดของยาเหล่านี้เพิ่มสูงขึ้นและเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ นอกจากนี้ ยาอื่น ๆ ที่สามารถเหนี่ยวนำการทำงานของเอนไซม์ในตับ (เช่น rifampicin) จะมีผลทำให้ระดับยา ketoconazole ในเลือดลดลงได้ อาการข้างเคียงที่พบจากการใช้ยา ketoconazole เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องร่วง คัน ปวดศีรษะ[4] รบกวนการทำงานของต่อมหมวกไต[5] และเกิดพิษต่อตับ[4,5]
จากการศึกษาเชิงสังเกตแบบ match case-control study เพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดพิษต่อตับจากยาต้านเชื้อราในประเทศไต้หวัน ในประชากรที่ได้รับยาต้านเชื้อราจำนวน 90,847 ราย เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยาต้านเชื้อรา (กลุ่มควบคุม) โดยมีการควบคุมอายุ เพศ และโรคร่วม พบว่า มีผู้ป่วยเกิดพิษต่อตับจากการใช้ยาต้านเชื้อราจำนวน 52 ราย สาเหตุมาจากการใช้ยา ketoconazole 28 ราย, fluconazole 12 ราย, griseofulvin 8 ราย, itraconazole 3 ราย และ terbinafine 2 ราย โดยมีอุบัติการณ์ (incident rate) การเกิดพิษต่อตับจากยา ketoconazole เท่ากับ 4.9 รายต่อจำนวนประชากร 10,000 รายที่ได้รับยา (95% Cl 3.2-7.1) และพบว่าปริมาณยาที่ได้รับเฉลี่ยต่อวันเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดพิษต่อตับ กล่าวคือ กลุ่มที่ได้รับยาเฉลี่ยต่อวันมากกว่าหรือเท่ากับ 60 mg (≥ 60 DDD) มีอุบัติการณ์การเกิดพิษต่อตับเท่ากับ 170.9 รายต่อประชากร 10,000 รายที่ได้รับยา (95% Cl 46.6-437.7) ส่วนกลุ่มที่ได้รับยาเฉลี่ยต่อวันน้อยกว่า 60 mg (< 60 DDD) มีอุบัติการณ์การเกิดพิษต่อตับเท่ากับ 4 รายต่อประชากร 10,000 รายที่ได้รับยา (95% Cl 2.6-6.0)[6] และการศึกษาของ Garcia-Rodriguez แบบ cohort study ซึ่งศึกษาการเกิดพิษต่อตับชนิดเฉียบพลันจากการใช้ยาต้านเชื้อราในผู้ป่วยจำนวน 69,830 ราย พบว่า อุบัติการณ์ (incident rate) การเกิดพิษต่อตับชนิดเฉียบพลันจากยา ketoconazole เท่ากับ 19 รายต่อจำนวนประชากร 10,000 รายที่ได้รับยา ketoconazole (95% Cl 2.3-68.7) โดยมีความเสี่ยงมากกว่าการใช้ยากลุ่มอื่น (Fluconazole, Griseofulvin, Itraconazole และ terbinafine) 228 เท่า (95% Cl 33.9-933) ส่วนอุบัติการณ์การเกิดพิษต่อตับชนิดเฉียบพลันจากยา itraconazole, terbinafine เท่ากับ 1 ราย และ 0.7 ราย ต่อจำนวนประชากร 10,000 รายที่ได้รับยา (95% Cl 2.6-72.6, และ 0.2-24.9 ตามลำดับ)[7]
จากการที่ยา ketoconazole มีอุบัติการณ์ และความรุนแรงของการเกิดพิษต่อตับสูงกว่ายาต้านเชื้อราอื่น ๆ ในกลุ่มเดียวกัน สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (U.S.FDA) ได้ออกมาตรการจำกัดการใช้ยา ketoconazole รูปแบบรับประทาน[5] โดยไม่ให้ใช้ยา ketoconazole รูปแบบรับประทานเป็นทางเลือกแรกในการรักษาเชื้อราที่ผิวหนังและเล็บ แต่สามารถใช้ในรูปแบบยาทาเฉพาะที่ได้[8] ส่วนบัญชียาหลักแห่งชาติประเทศไทยได้ระบุข้อบ่งใช้ของยา ketoconazole คือ ใช้สำหรับโรค cushing’s syndrome ที่รอการผ่าตัด หรือไม่ตอบสนองต่อการผ่าตัด และ/หรือการฉายแสง, ใช้สำหรับรักษาภาวะ androgen overproduction ในกรณี testotoxicosis และใช้สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากชนิด castration resistance[9] แต่ไม่มีข้อบ่งใช้ในการรักษาเชื้อราที่ผิวหนังและเล็บ
สำหรับประสิทธิภาพของยา terbinafine และ itraconazole ในการรักษาเชื้อราบริเวณเล็บมือ พบว่าการใช้ยา terbinafine 250 มิลลิกรัม วันละครั้ง เป็นเวลา 12 สัปดาห์ มีอัตราการรักษาหาย ร้อยละ 76[10], ยา itraconazole 200 มิลลิกรัม วันละครั้ง เป็นเวลา 6 สัปดาห์ มีอัตราการรักษาหายเฉลี่ยร้อยละ 82[11] ส่วนยา terbinafine 250 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง เป็นเวลา 4 เดือน มีอัตราการรักษาหายร้อยละ 79 และยา itraconazole 100 มิลลิกรัม รับประทาน 2 แคปซูล วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง เป็นเวลา 4 เดือน มีอัตราการรักษาหายร้อยละ 82[12] ส่วนประสิทธิภาพของยา terbinafine และ itraconazole ในการรักษาเชื้อราบริเวณเล็บเท้า พบว่าการใช้ยา terbinafine 250 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง เป็นเวลา 12 สัปดาห์ มีอัตราการรักษาหายร้อยละ 81.3 และยา itraconazole 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน มีอัตราการรักษาหายร้อยละ 77.8%[13]
โดยสรุปในปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ยา ketoconazole รูปแบบรับประทาน ในการรักษาเชื้อราบริเวณเล็บ เนื่องจากยา ketoconazole มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ โดยเฉพาะการเกิดพิษต่อตับซึ่งเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง และมีโอกาสเกิดอันตรกิริยากับยาอื่น ๆ ในปัจจุบันมียารักษาเชื้อราบริเวณเล็บชนิดอื่น ๆ ที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยมากกว่ายา ketoconazole เช่น terbinafine 250 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์, itraconazole 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง เป็นเวลา 2-3 เดือน หรือ itraconazole 400 มิลลิกรัม วันละครั้ง ติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง เป็นเวลา 2-3 เดือน [13,14]

เอกสารอ้างอิง
[1]. ป่วน สิทธิพินิจธรรม, วัณณศรี สินธุภัค, นุชา เนียมประดิษฐ์ และคณะ. Clinical Practice Guideline: Superficial Fungal Infection. Available form: https://www.iod.go.th/clinical-practice-guideline-for-superficialfungalinfection-2011. Accessed November 19, 2021.
[2]. Goldstein AO, Bhatia N. Onychomycosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. In: Post TW, ed. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 23, 2021.)
[3]. Leung AKC, Lam JM, Leong KF, Hon KL, Barankin B, Leung AAM, Wong AHC. Onychomycosis: An Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2020;14(1):32-45.
[4]. Elewski BE, Hay RJ. Update on the management of onychomycosis: highlights of the Third Annual International Summit on Cutaneous Antifungal Therapy. Clin Infect Dis. 1996 Aug;23(2):305-13.
[5]. FDA Drug Safety Communication: FDA limits usage of Nizoral (ketoconazole) oral tablets due to potentially fatal liver injury and risk of drug interactions and adrenal gland problems. Available form: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm362415.
htm. Accessed November 19, 2021.
[6]. Kao WY, Su CW, Huang YS, Chou YC, Chen YC, Chung WH, Hou MC, Lin HC, Lee FY, Wu JC. Risk of oral antifungal agent-induced liver injury in Taiwanese. Br J Clin Pharmacol. 2014 Jan;77(1):180-9.
[7]. García Rodríguez LA, Duque A, Castellsague J, Pérez-Gutthann S, Stricker BH. A cohort study on the risk of acute liver injury among users of ketoconazole and other antifungal drugs. Br J Clin Pharmacol. 1999 Dec;48(6):847-52.
[8]. สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา. การจำกัดข้อบ่งใช้ยา ketoconazole ชนิดรับประทาน. Medication and health product bulletin. 2015(October-December);18(4):97-100.
[9]. National Drug Information. Ketoconazole [Internet]. [cited 2021 November 16]. Available form: http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national_detail/index/6759.
[10]. Haneke E, Tausch I, Bräutigam M, Weidinger G, Welzel D. Short-duration treatment of fingernail dermatophytosis: a randomized, double-blind study with terbinafine and griseofulvin. LAGOS III Study Group. J Am Acad Dermatol. 1995 Jan;32(1):72-7.
[11]. Gupta AK, De Doncker P, Scher RK, Haneke E, Daniel CR 3rd, André J, Baran R. Itraconazole for the treatment of onychomycosis. Int J Dermatol. 1998 Apr;37(4):303-8. doi: 10.1046/j.1365-4362.1998.00360.x. PMID: 9585906.
[12]. Mishra M, Panda P, Tripathy S, Sengupta S, Mishra K. An open randomized comparative study of oral itraconazole pulse and terbinafine pulse in the treatment of onychomycosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005 Jul-Aug;71(4):262-6.
[13]. Arca E, Taştan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gür AR. An open, randomized, comparative study of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatolog Treat. 2002 Mar;13(1):3-9.
[14] Shinkai K, Fox LP. Dermatologic Disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ, ed. Current Medical Diagnosis & Treatment. 59th ed. New York: McGraw-Hill. 2020:106-176.

วันที่ตอบ : 25 พ.ย. 64 - 09:36:02




พัฒนาระบบโดย ภานุชญา มณีวรรณ ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110