ให้บริการโดยคณาจารย์ เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญด้านยาและสุขภาพ


คำชี้แจง "เว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการ ศึกษา การแลกเปลี่ยนความรู้ และให้ข้อมูลเรื่องยาในกรณีทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือเพื่อการรักษาในกรณีที่จำเพาะเจาะจง และความเห็นสำหรับกรณีเฉพาะหนึ่ง จะไม่สามารถประยุกต์ใช้กับผู้อื่นได้โดยตรง หากมีปัญหาเรื่องโรคโปรดปรึกษาแพทย์ หากมีปัญหาเรื่องยา โปรดปรึกษาเภสัชกร หรือปรึกษาผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับกรณีนั้นด้วยตนเองเท่านั้น"
Search :
มีการใช้ apixaban ร่วมกับ enaxaparin หรือไม่

มีการใช้ apixaban ร่วมกับ enaxaparin หรือไม่ ในผู้ป่วยที่เป็น acute PE โดยให้ 2 ตัวร่วมกันเป็นระยะเวลา 7 วัน

[รหัสคำถาม : 402] วันที่รับคำถาม : 25 ส.ค. 65 - 18:45:48 ถามโดย : บุคลากร วิทยาศาสตร์สุขภาพ
เข้าระบบเพื่อตอบคำถาม

No : 1

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism) เป็นความผิดปกติที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด ซึ่งอาจมีอันตรายจนถึงแก่ชีวิตได้ อาจเกิดตามหลังการได้รับอุบัติเหตุ, การผ่าตัด, หรือร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหวเป็นระยะเวลานาน สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ 1) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ 2) ลิ่มเลือดอุดตันบริเวณปอด (pulmonary embolism; PE) ซึ่งการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณปอดจะมีการดำเนินโรคค่อนข้างรวดเร็ว และมีอัตราการตายมากกว่า[1] การวินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดจะอาศัยอาการและอาการแสดง ร่วมกับการตรวจยืนยันภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด เช่น การถ่ายภาพทางรังสีของปอด (Pulmonary angiogram) การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized tomography; CT) หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging; MRI), การตรวจระดับ D-dimer เป็นต้น[1]
.
ตามแนวทางการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดเฉียบพลัน (Acute Pulmonary Embolism) ของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป (European Society of Cardiology) ปี 2562 แนะนำให้มีการประเมินผู้ป่วยเพื่อแบ่งระดับความรุนแรงของอาการเพื่อเลือกแนวทางการรักษา โดยมีเกณฑ์ดังนี้[2]
- ถ้ามีภาวะสัญญาณชีพไม่คงที่ (hemodynamic instability) เช่น มีความดันโลหิตต่ำหรือมีภาวะช็อค ถือเป็นมีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอดในระดับสูง (High Risk Pulmonary Embolism)
- ถ้าไม่มีภาวะสัญญาณชีพที่ไม่คงที่ดังกล่าวข้างต้น ให้พิจารณา 3 ปัจจัย ได้แก่
1) อาการทางคลินิก โดยใช้แบบประเมิน PESI score (Pulmonary embolism severity index) หรือ simplified PESI (sPESI)
2) มีการทำงานของหัวใจห้องล่างขวาที่ผิดปกติ (Right ventricular dysfunction) จากผล echocardiogram หรือ CT pulmonary angiogram
3) ตรวจตัวบ่งชี้ผู้ป่วยโรคหัวใจ (cardiac biomarker) ได้แก่ troponin หรือ natriuretic peptide
เมื่อพิจารณาครบ 3 อย่าง จะแบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณปอดในระดับต่ำ (Low Risk Pulmonary Embolism) และระดับปานกลาง (Intermediate Risk Pulmonary Embolism)
.
การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment)[2],[3] เช่น ให้ออกซิเจนในรายที่มีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen Saturation) น้อยกว่าร้อยละ 90 ส่วนการรักษาภาวะการทำงานของหัวใจห้องล่างขวาที่ผิดปกติในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดในระดับสูง เช่น 1) ให้สารน้ำด้วย 0.9% Sodium Chloride หรือ Ringer lactate solution, 2) norepinephrine 0.2-1 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที และ/หรือ dobutamine 2-20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที, 3) ใช้เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (Extracorporeal Membrane Oxygenation; ECMO) ร่วมกับการผ่าตัดเพื่อนำลิ่มเลือดออก (surgical embolectomy) หรือให้ยาสลายลิ่มเลือดผ่านทางสายสวน (percutaneous catheter-directed) ในรายที่มีภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (circulatory collapsed) หรือภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (cardiac arrest) เป็นต้น
.
การเริ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ต้องให้อย่างน้อย 3 เดือน สำหรับผู้ป่วยลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดทุกราย ดังนี้[2]
- ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดในระดับสูง ควรเริ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดทันที โดยแนะนำให้ unfractionated heparin (UFH) ทางหลอดเลือดดำร่วมกับการให้ยาละลายลิ่มเลือด เช่น rtPA, Streptokinase, Urokinase หลังจากนั้นให้เลือกใช้ยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งต่อไปนี้
1) Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC) เช่น 1) Apixaban หรือ rivaroxaban (ควรให้ unfractionated heparin (UFH) ทางหลอดเลือดดำ 2-3 วัน หรือจนอาการทางคลินิกคงที่แล้วค่อยเปลี่ยนมาใช้ยา apixaban หรือ rivaroxaban โดยต้องใช้ apixaban ขนาดสูงในช่วง 7 วันแรก หรือ rivaroxaban ขนาดสูงในช่วง 3 สัปดาห์แรก) หรือ 2) Dabigatran หรือ edoxaban (ต้องให้ unfractionated heparin (UFH) ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 5 วัน แล้วจึงค่อยเปลี่ยนมารับประทานยา dabigatran หรือ edoxaban)
2) Vitamin K antagonist oral anticoagulants ได้แก่ warfarin โดยต้องใช้ warfarin ควบคู่กับ unfractionated heparin (UFH) ไปด้วยตั้งแต่แรก ไปจน INR อยู่ในช่วง 2-3 แล้วจึงค่อยหยุด unfractionated heparin (UFH)
- ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดในระดับต่ำหรือระดับปานกลาง ให้เลือกใช้ยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งต่อไปนี้
1) ใช้ Low-molecular-weight heparin (LMWH) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือ fondaparinux ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง แล้วรับประทาน warfarin ต่อควบคู่ไปกับการใช้ LMWH หรือ fondaparinux ด้วยตั้งแต่แรกจน INR อยู่ในช่วง 2-3 จึงจะหยุดยาฉีดได้
2) Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC) เช่น 1) ยา apixaban หรือ rivaroxaban สามารถใช้เดี่ยว ๆ ได้โดยไม่ต้องฉีด LMWH หรือ Fondaparinux ร่วมด้วย แต่ต้องใช้ apixaban ขนาดสูงในช่วง 7 วันแรก หรือ rivaroxaban ขนาดสูงในช่วง 3 สัปดาห์แรก ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดในระดับปานกลาง แนะนำให้ฉีด LMWH 2-3 วันแรกก่อนจนอาการทางคลินิกคงที่แล้วจึงเปลี่ยนเป็นรับประทาน apixaban ขนาดสูงหรือ rivaroxaban ขนาดสูง หรือ 2) ยา dabigatran หรือ edoxaban ต้องใช้ร่วมกับ LMWH หรือ fondaparinux อย่างน้อย 5 วัน แล้วจึงค่อยเปลี่ยนมารับประทานยา dabigatran หรือ edoxaban
.
Enoxaparin เป็นยาในกลุ่ม Low molecular weight heparin (LMWH) โดยขนาดยา enoxaparin ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด คือ ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง[4] ส่วน apixaban เป็นยาในกลุ่ม Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC) โดยขนาดยา apixaban ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด คือ 10 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 7 วัน ตามด้วย 5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง[5] ไม่แนะนำ NOAC ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร การทำงานของไตบกพร่อง หรือมีภาวะ antiphospholipid antibody syndrome[2]
.
จากแนวทางการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดดังกล่าวข้างต้น ไม่ได้แนะนำให้ใช้ apixaban ร่วมกับ enoxaparin ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอดเฉียบพลัน (Acute Pulmonary Embolism) และจากการศึกษาด้านเภสัชจลนศาสตร์ เภสัชพลศาสตร์และความปลอดภัยของการใช้ยา apixaban และ enoxaparin ในอาสาสมัครสุขภาพดี พบว่า กลุ่มที่ใช้ยา apixaban 5 มิลลิกรัม ร่วมกับ enoxaparin 40 มิลลิกรัม มีระดับ anti-Xa สูงขึ้นร้อยละ 42 (เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ apixaban 5 มิลลิกรัม) ซึ่งอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกสูงขึ้น[6]

เอกสารอ้างอิง
[1]. Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Venous thromboembolism. In. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Well BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 9th ed. Appleton&Lange: Stamford; 2014.
[2]. Konstantinides SV, Meyer G. The 2019 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur. Heart J. 2019 Nov. 1;40(42):3453-3455.
[3]. Rees M, Williams TJ. Pulmonary embolism: Assessment and management. Australian Family Physician 2005:34:555-61.
[4]. Lexicomp, Inc. enoxaparin: Drug information. In:Post TW, ed.UpToDate.Waltham: UpToDate; 2017 (Accessed on Dec. 11, 2022).
[5]. Lexicomp, Inc. apixaban: Drug information. In:Post TW, ed.UpToDate.Waltham: UpToDate; 2017 (Accessed on Dec. 11, 2022).
[6]. Barrett YC, Wang J, Song Y, Pursley J, Wastall P, Wright R, Lacreta F, Frost C. A randomised assessment of the pharmacokinetic, pharmacodynamic and safety interaction between apixaban and enoxaparin in healthy subjects. Thromb Haemost. 2012 May.;107(5):916-24.

วันที่ตอบ : 07 มี.ค. 66 - 13:47:29




พัฒนาระบบโดย ภานุชญา มณีวรรณ ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110