ให้บริการโดยคณาจารย์ เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญด้านยาและสุขภาพ


คำชี้แจง "เว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการ ศึกษา การแลกเปลี่ยนความรู้ และให้ข้อมูลเรื่องยาในกรณีทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือเพื่อการรักษาในกรณีที่จำเพาะเจาะจง และความเห็นสำหรับกรณีเฉพาะหนึ่ง จะไม่สามารถประยุกต์ใช้กับผู้อื่นได้โดยตรง หากมีปัญหาเรื่องโรคโปรดปรึกษาแพทย์ หากมีปัญหาเรื่องยา โปรดปรึกษาเภสัชกร หรือปรึกษาผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับกรณีนั้นด้วยตนเองเท่านั้น"
Search :
คนไข้โรคกระเพาะอาหาร CYP2C19

หากคนไข้โรคแผลในกระเพาะอาหารมี phenotype คือ CYP2C19*17 ควรแก้ปัญหาอย่างไร หากใช้ยา pantoprazole ไม่ได้ผล

[รหัสคำถาม : 579] วันที่รับคำถาม : 27 ก.พ. 67 - 11:41:07 ถามโดย : นักศึกษา วิทยาศาสตร์สุขภาพ
เข้าระบบเพื่อตอบคำถาม

No : 1

การรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหาร (gastric ulcer) มียาทางเลือกแรกในการรักษาทั้งหมด 2 กลุ่ม ได้แก่ ยากลุ่ม proton pump inhibitor (PPIs) และ ยากลุ่ม potassium competitive acid blocker (P-CAB) [1] โดยยากลุ่ม PPIs แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลัก คือ first-generation PPIs (ได้แก่ omeprazole, lansoprazole, pantoprazole) และ second-generation PPIs (ได้แก่ dexlansoprazole, esomeprazole, rabeprazole) พบว่า first-generation PPIs และ dexlansoprazole จะเกิด metabolism ด้วยเอนไซม์ CYP2C19 เป็นหลัก [2,3] ทำให้ยาดังกล่าวจะได้รับอิทธิพลจาก CYP2C19 polymorphism ส่งผลต่อระดับยาในเลือด ประสิทธิภาพและอาการไม่พึงประสงค์ของยา [2] เพราะการเปลี่ยนแปลงของ clearance และ plasma concentration [2] ในขณะที่ยา esomeprazole [2], rabeprazole [2] และ ยากลุ่ม P-CAB [4] เกิด metabolism ผ่านวิถีอื่นเป็นหลัก จึงได้รับอิทธิผลจาก CYP2C19 polymorphism น้อย โดยเฉพาะ rabeprazole ที่เกิด metabolism ผ่าน non-enzymatic pathway เป็นหลัก [2,3] และ ยากลุ่ม P-CAB อย่าง vonoprazan ที่เกิด metabolism ผ่าน CYP3A4 เป็นหลัก [4]
...
จากข้อมูลข้างต้นสามารถสรุปแนวทางแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยรายนี้ได้ดังนี้
...
1) เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ใช้ยา pantoprazole ไม่ได้ผล (therapeutic failure) ที่สัมพันธ์กับการมี CYP2C19*17 allele ซึ่งเป็น increased function allele ดังนั้นผู้ป่วยจะมี phenotype แบบ ultra rapid metabolizers (UMs) หรือ rapid metabolizers (RMs) อย่างใดอย่างหนึ่ง กล่าวคือ ผู้ป่วยจะมีการทำงานของเอนไซม์ CYP2C19 เพิ่มขึ้น ทำให้ clearance มากขึ้น plasma concentrations ลดลง จนก่อให้เกิด therapeutic failure ได้ [2] ซึ่งสามารถแบ่งแนวทางการแก้ไขปัญหาออกได้เป็น 2 กรณี
...
1.1) กรณีเป็น CYP2C19 ultra rapid metabolizers ซึ่งมี diplotypes เป็น CYP2C19*17/*17 ให้เพิ่มขนาดยา pantoprazole [2] จากขนาดปกติ 40 mg OD เป็นเวลา 8 สัปดาห์ [5] เป็น 80 mg OD หรือ 40 mg BID เป็นเวลา 8 สัปดาห์ [2] (total cost = 6,522.88 บาท กรณีใช้ pantoprazole sodium 20 mg และ 4,659.2 บาท กรณีใช้ pantoprazole sodium 40 mg)
1.2) กรณีเป็น CYP2C19 rapid metabolizer (RMs) คือ มี diplotypes เป็น CYP2C19*1/*17 ให้เริ่มยา pantoprazole ขนาดปกติ [2] 40 mg OD เป็นเวลา 8 สัปดาห์ [5] (total cost = 3,261.44 บาท กรณีใช้ pantoprazole sodium 20 mg และ 2,329.60 บาท กรณีใช้ pantoprazole sodium 40 mg) แต่หากมีการติดเชื้อ H. pyroli และ erosive esophagitis ให้พิจารณา เพิ่มขนาดยา pantoprazole เป็น 80 mg OD หรือ 40 mg BID [2] เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (total cost = 6,522.88 บาท กรณีใช้ pantoprazole sodium 20 mg และ 4,659.2 บาท กรณีใช้ pantoprazole sodium 40 mg)
...
เนื่องจาก pantoprazole รูปแบบ enteric coated capsule ไม่ปรากฏอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ หากผู้ป่วยมีสิทธิการรักษาบัตรทองสามารถเปลี่ยนไปใช้ omeprazole รูปแบบ enteric coated capsule ได้ เพราะเป็นยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ (บัญชี ก.) [6] อย่างไรก็ตาม omeprazole ก็เป็นยาที่เกิด metabolism ผ่าน CYP2C19 เป็นหลักเช่นเดียวกันกับ pantoprazole จึงต้องมีการพิจารณาปรับเพิ่มขนาดยาด้วย โดยขนาดยา omeprazole ที่ใช้ในการรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหาร คือ omeprazole 40 mg OD for 8 weeks [7] (total cost = 69.44 บาท กรณีใช้ omeprazole 20 mg capsule หรือ 4,067.84 บาท กรณีใช้ omeprazole magnesium 20 mg capsule)
...
2) เพื่อพิจารณาความคุ้มค่าประกอบการตัดสินใจการรักษา ผู้เขียนได้คำนวณราคายาต่อคอร์สการรักษาของรายการยาที่แนะนำตามแนวทางการรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหาร 2020 [1]
...
2.1) Rabeprazole 20 mg OD for 8 weeks [8] (PPIs) (total cost = 1,326.08 บาท กรณีใช้ rabeprazole sodium 10 mg หรือ 1,108.80 บาท กรณีใช้ rabeprazole sodium 20 mg)
2.2) Esomeprazole 20 mg OD for 8 weeks (PPIs) [9] (total cost = 1,628.48 บาท กรณีใช้ esomeprazole 20 mg)
2.3) Vonoprazan 20 mg OD for 8 weeks [4] (P-CAB) (total cost = 4,961.60 บาท กรณีใช้ vonoprazan 10 mg หรือ 4,314.24 บาท กรณีใช้ vonoprazan 20 mg)
...
อย่างไรก็ตาม rabeprazole, esomeprazole และ vonoprazan ไม่มีในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 [6]
หมายเหตุ: total cost = ระยะเวลารักษา (สัปดาห์) x จำนวนวัน x จำนวนหน่วยยาที่ใช้ต่อวัน x ราคายากลาง [10]
...
ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยสิทธิบัตรทองและสิทธิประกันสังคม แนะนำให้เลือกใช้ omeprazole รูปแบบ enteric coated capsule เพราะเป็นยาบัญชี ก. ของบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่หากใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติซึ่งผู้ป่วยจะต้องจ่ายเองให้พิจารณาเลือก rabeprazole ก่อน เนื่องจากมีราคาถูกที่สุด ส่วนผู้ป่วยสิทธิข้าราชการที่จะใช้ยานอกบัญชี ต้องพิจารณาต่อว่าในโรงพยาบาลนั้น ๆ ยาดังกล่าวสามารถเบิกจ่ายได้หรือไม่

เอกสารอ้างอิง:
[1]. Kamada T, Satoh K, Itoh T, Ito M, Iwamoto J, Okimoto T, Kanno T, Sugimoto M, Chiba T, Nomura S, Mieda M, Hiraishi H, Yoshino J, Takagi A, Watanabe S, Koike K. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. J Gastroenterol. 2021 Apr;56(4):303-322.
[2]. Lima JJ, Thomas CD, Barbarino J, Desta Z, Van Driest SL, El Rouby N, Johnson JA, Cavallari LH, Shakhnovich V, Thacker DL, Scott SA, Schwab M, Uppugunduri CRS, Formea CM, Franciosi JP, Sangkuhl K, Gaedigk A, Klein TE, Gammal RS, Furuta T. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2C19 and Proton Pump Inhibitor Dosing. Clin Pharmacol Ther. 2021 Jun;109(6):1417-1423.
[3]. Zhang HJ, Zhang XH, Liu J, Sun LN, Shen YW, Zhou C, Zhang HW, Xie LJ, Chen J, Liu Y, Wang YQ. Effects of genetic polymorphisms on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of proton pump inhibitors. Pharmacol Res. 2020 Feb;152:104606.
[4]. UpToDate. Vonoprazan. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer; 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://www.uptodate.com
[5]. UpToDate. Pantoprazole. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer; 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://www.uptodate.com
[6]. กลุ่มนโยบายแห่งชาติด้านยา. บัญชียาแผนปัจจุบัน [online]. 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://ndi.fda.moph.go.th/drug_national
[7]. UpToDate. Omeprazole. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer; 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://www.uptodate.com
[8]. UpToDate. Rabeprazole. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer; 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://www.uptodate.com
[9]. UpToDate. Esomeprazole. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer; 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://www.uptodate.com
[10]. กลุ่มนโยบายแห่งชาติด้านยา. ราคายากลาง [online]. 2024 [cited July 6, 2024]. Available from: https://ndi.fda.moph.go.th/drug_value/index/public/

วันที่ตอบ : 02 ต.ค. 67 - 15:29:58




พัฒนาระบบโดย ภานุชญา มณีวรรณ ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110