ให้บริการโดยคณาจารย์ เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญด้านยาและสุขภาพ


คำชี้แจง "เว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการ ศึกษา การแลกเปลี่ยนความรู้ และให้ข้อมูลเรื่องยาในกรณีทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือเพื่อการรักษาในกรณีที่จำเพาะเจาะจง และความเห็นสำหรับกรณีเฉพาะหนึ่ง จะไม่สามารถประยุกต์ใช้กับผู้อื่นได้โดยตรง หากมีปัญหาเรื่องโรคโปรดปรึกษาแพทย์ หากมีปัญหาเรื่องยา โปรดปรึกษาเภสัชกร หรือปรึกษาผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับกรณีนั้นด้วยตนเองเท่านั้น"

Search :
เคยได้ยินการใช้ยาแก้ปวดมีหลายอย่าง เช่น ปวดประจำเดือน ใช้ยา ponstan หรือ ปวดฟันใช้ brufen เลยอยากทราบว่า เรามีหลักในการเลือกอย่างไรครับ ทำไมปวดฟันจึงไม่นิยมใช้ ponstan ครับ
[รหัสคำถาม : 76] วันที่รับคำถาม : 03 มี.ค. 63 - 23:31:55 ถามโดย : บุคลากร วิทยาศาสตร์สุขภาพ

เข้าระบบเพื่อตอบคำถาม

No : 1

Non-steroid anti-inflammatory agent (NSAIDs) คือ ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) ซึ่งมีอยู่ 2 ชนิดคือ COX-1 และ COX-2 โดย COX-1 พบในภาวะปกติ จะมีอยู่ในเกล็ดเลือด ไต กระเพาะอาหาร และลำไส้ส่วนต้น เป็นเอนไซม์ที่มีความจำเป็นในการทำงานตามปกติของร่างกาย เช่น ป้องกันไม่ให้เยื่อบุกระเพาะอาหารถูกทำลาย ทำให้มีการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด และทำให้หลอดเลือดที่ไตขยายตัวรวมทั้งการกรองการขับโซเดียมและน้ำของไต ในขณะที่เอนไซม์ COX-2 เป็นเอนไซม์ที่ถูกเหนี่ยวนำให้สร้างขึ้นโดย cytokines ซึ่งจะกระตุ้นให้เอนไซม์ทำงานในระหว่างที่ร่างกายได้รับบาดเจ็บ และสร้าง prostaglandins ทำให้เกิดอาการปวดและอักเสบ[1,2]

กลุ่มยา NSAIDs สามารถแบ่งกลุ่มโดยพิจารณาจากความจำเพาะในการออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ COX ว่ายาจะมีความสามารถในการยับยั้งเอนไซม์ COX-1 หรือ COX-2 มากกว่ากันโดยจะใช้ค่า IC50 COX-2 : COX-1 (IC50 คือความเข้มข้นของยาที่มีผลต่อการยับยั้งการสร้าง prostaglandin ได้ ร้อยละ 50)[3,4] แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ
1. กลุ่มที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ COX อย่างไม่จำเพาะ (non-specific COX inhibitors หรือ traditional NSAIDs) หมายถึงยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ที่มีค่า IC50 COX-2 : COX-1 มากกว่า 1 ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย ได้แก่ diclofenac indomethacin ibuprofen naproxen sulindac piroxicam และ mefenamic acid ยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่ออกฤทธิ์แก้ปวดภายใน 30 นาที ยกเว้น naproxen ที่มีการออกฤทธิ์ภายใน 1 ชั่วโมง ยาส่วนใหญ่มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน 3-6 ชั่วโมง ยกเว้น diclofenac และ naproxen ที่มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน 8 ชั่วโมงและมากกว่า 12 ชั่วโมงตามลำดับ

2. กลุ่มที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ COX-2 เด่นกว่า (COX-2 inhibitors) ยาในกลุ่มนี้ แบ่งย่อยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
: กลุ่มที่มีค่า IC50 COX-2: COX-1 อยู่ระหว่าง 0.01-1 หรือ COX-2 selective inhibitors ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย ได้แก่ meloxicam ออกฤทธิ์ภายใน 2 ชั่วโมง ระยะเวลาออกฤทธิ์ประมาณ 20 ชั่วโมง piroxicam ออกฤทธิ์ภายใน 1 ชั่วโมง ระยะเวลาออกฤทธิ์ 50 ชั่วโมง nimesulide ออกฤทธิ์ภายใน 15 นาที ระยะเวลาออกฤทธิ์ 2-5 ชั่วโมง และ etodolac ออกฤทธิ์ภายใน 30 นาที ระยะเวลาออกฤทธิ์ 1-2 ชั่วโมง
: กลุ่มที่มีค่า IC50 COX-2 : COX-1 น้อยกว่า 0.01 หรือ COX-2 specific inhibitors ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย ได้แก่ celecoxib ซึ่งออกฤทธิ์แก้ปวดใน 1 ชั่วโมง ระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน 4-8 ชั่วโมง และ etoricoxib ซึ่งออกฤทธิ์แก้ปวดใน 30 นาที มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน 12 ชั่วโมง

ข้อบ่งใช้ยากลุ่ม NSAIDs
ยากลุ่ม NSAIDs ทั้งหมดมีประสิทธิภาพในการแก้ปวด ลดไข้ และยับยั้งการอักเสบ

ผลข้างเคียงหลักเนื่องจากยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
1. ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร[5]
กลุ่มยาที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ COX อย่างไม่จำเพาะ หรือ traditional NSAIDs ก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารบ่อยที่สุด ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน แผลในทางเดินอาหารที่อาจรุนแรงจนเกิดทางเดินอาหารทะลุได้ เรียงลำดับความเสี่ยงในการก่อให้เกิดอาการข้างเคียงจากสูงไปต่ำดังนี้ ketorolac > piroxicam > indomethacin = naproxen > nimesulide > diclofenac > sulindac > ibuprofen
จากผลข้างเคียงนี้ทำให้มีการพัฒนายากลุ่ม COX-2 specific inhibitors ที่สามารถลดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารเมื่อเทียบกับกลุ่ม traditional NSAIDs อย่างไรก็ตามการใช้ยากลุ่ม traditional NSAIDs ร่วมกับยายับยั้งการหลั่งกรดกลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) สามารถลดการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารของกลุ่ม traditional NSAIDs ได้ไม่แตกต่างจากการใช้ยากลุ่ม COX-2 specific inhibitors ดังนั้นในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลในทางเดินอาหารถ้าจำเป็นต้องใช้ยา NSAIDs ทำได้โดยใช้ยากลุ่ม traditional NSAIDs ในขนาดต่ำที่สุดรับประทานพร้อมหรือหลังอาหารทันทีและดื่มน้ำตามมากๆ และหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม traditional NSAIDs มากกว่า 1 ตัว หรือใช้ยากลุ่ม traditional NSAIDs ร่วมกับ PPIs หรือใช้ยากลุ่ม COX-2 specific inhibitors แทน สำหรับในผู้ที่มีแผลในทางเดินอาหารอยู่แล้ว ควรหยุดใช้ทั้งยากลุ่ม traditional NSAIDs และกลุ่ม COX-2 specific inhibitors (การใช้กลุ่ม COX-2 specific inhibitors ในผู้ที่มีแผลในทางเดินอาหารเกิดขึ้นแล้วจะทำให้แผลหายช้าได้) และเปลี่ยนเป็นใช้ยาแก้ปวดกลุ่มอื่น เช่น paracetamol เป็นต้น แทน

2. ผลข้างเคียงต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ[6,7,8]
COX-2 specific inhibitors มีผลเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการอุดตันของเส้นเลือด โดยเฉพาะเส้นเลือดหัวใจ ดังนั้นห้ามใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมองร่วม สำหรับยากลุ่ม traditional NSAIDs ที่มีข้อห้ามใช้ในผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด คือ diclofenac และยาที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงด้านผลเสียต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดตามขนาดยาที่เพิ่ม คือ indomethacin > ibuprofen > naproxen ดังนั้นในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรหลีกเลี่ยงการใช้ diclofenac และ indomethacin หากจำเป็น ต้องใช้ยา NSAIDs ควรเลือกใช้ naproxen ในขนาดปกติ

3. ผลข้างเคียงต่อไต[6,9]
ยา NSAIDs อาจส่งผลลดการทำงานของไตจนเกิดภาวะไตเสื่อมหรือไตวายเฉียบพลันได้โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง โดยทั้งกลุ่ม traditional NSAIDs และ COX-2 specific inhibitors ก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อไตไม่แตกต่างกัน ยา NSAIDs ที่มีรายงานว่าก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงต่อไต คือ ketorolac
Traditional NSAIDs ที่มีความปลอดภัยมากที่สุดในการใช้ในผู้ป่วยโรคไตหากมีความจำเป็นต้องใช้คือ sulindac เนื่องจาก sulindac สามารถถูกเปลี่ยนแปลงที่ไตได้อย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับยา NSAIDs อื่นๆ ทำให้ลดผลยับยั้ง COX ที่ไตและมีผลต่อการขับออกของ prostaglandins ที่ไตน้อยกว่า NSAIDs อื่นๆ จึงไม่มีผลเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดบริเวณไต (renal perfusion) และอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) อย่างมีนัยสำคัญในขนาดยาปกติ

4. ผลข้างเคียงต่อระบบประสาทส่วนกลาง[6]
อาจพบอาการปวดศีรษะในผู้ที่ใช้ traditional NSAIDs โดยเฉพาะ ยา indomethacin ซึ่งอาจก่อให้เกิดอาการปวดศีรษะที่รุนแรง มึนงง สับสน ซึม เห็นภาพหลอน และชักได้โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ นอกจากนี้ผู้ป่วย systemic lupus erythematosus (SLE) ที่ใช้ยา ibuprofen และ naproxen สามารถทำให้เกิด aseptic meningitis ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา ibuprofen และ naproxen ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การใช้ยาในหญิงมีครรภ์[10]
ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ควรใช้ยา NSAIDs ทุกตัวในไตรมาสแรก และไตรมาสสุดท้าย การใช้ยาในไตรมาสสุดท้ายในช่วงใกล้คลอดจะก่อให้เกิดความสี่ยงต่ออันตรายที่จะเกิดแก่มารดาโดยมีผลทำให้น้ำคร่ำในครรภ์ลดน้อยลง ทำให้คลอดบุตรได้ยาก นอกจากนี้มีผลทำให้การเจริญเติบโตของเส้นเลือดหัวใจของทารกมีความผิดปกติที่เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะความดันโลหิตที่ปอดของทารกสูงและพิษต่อไต
ยังมีการศึกษาพบว่า ibuprofen และ naproxen เพิ่มความเสี่ยงให้เกิดการแท้งได้

การใช้ยาในหญิงให้นมบุตร[11]
ในหญิงที่กำลังให้นมบุตรควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs เนื่องจากยาสามารถขับออกทางน้ำนมได้

จากการสืบค้นและรวบรวมข้อมูล สามารถสรุปแนวทางการเลือกใช้ยา NSAIDs ได้ดังนี้
1. อาการไข้ ปวดเมื่อยตัว และปวดศีรษะ สามารถเลือกใช้ยา NSAIDs ที่มีการออกฤทธิ์ลดไข้ และบรรเทาอาการปวดได้อย่างรวดเร็ว และก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่ำสุด จึงนิยมเลือกใช้ ibuprofen เป็นยาขนานแรก[2,4]

2. อาการปวดข้อ ยา NSAIDs แต่ละชนิดมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกันในการบรรเทาอาการปวดข้อ สามารถเลือกใช้ยาจากความเร็วและระยะเวลาในการออกฤทธิ์และความเสี่ยงในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ โดยเฉพาะการใช้ยาในผู้สูงอายุซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงด้านทางเดินอาหารและไต รวมทั้งมักมีโรคประจำตัวเกี่ยวกับระบบหลอดเลือดหัวใจและสมองร่วมด้วย ยา NSAIDs ที่ควรเลือกใช้เป็นยาขนานแรกเพื่อบรรเทาอาการปวดข้อ คือ ibuprofen ขนาดไม่เกิน 3,200 mg/day เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการลดปวดรวดเร็วและก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารต่ำกว่ายาอื่นในกลุ่ม หรือ naproxen ที่ถึงแม้จะออกฤทธิ์ได้ช้ากว่ายาอื่นในกลุ่มแต่มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นานกว่าและก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อหลอดเลือดหัวใจและสมองต่ำกว่ายาอื่นในกลุ่มเดียวกันรวมทั้งกลุ่ม COX-2 inhibitors[12]

3. อาการปวดประจำเดือน สามารถเลือกใช้ได้ทั้งกลุ่ม traditional NSAIDs ได้แก่ diclofenac ibuprofen mefenamic acid และ naproxen และ COX-2 inhibitors ได้แก่ celecoxib[2,13] แต่จากการศึกษาพบว่า mefenamic acid มีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างจาก NSAIDs โดยเป็น potent prostaglandin synthetase inhibitors และยังมีฤทธิ์เป็น prostaglandin antagonist ยับยั้งการทำงานของ prostaglandins จึงทำให้มดลูกคลายตัวได้อย่างรวดเร็ว และลดความดันภายในมดลูกลงภายใน 15 นาทีหลังจากการใช้ยา จึงทำให้เป็นที่นิยมในการบรรเทาอาการปวดประจำเดือน[14,15,16]

4. อาการปวดฟันแนะนำให้ใช้ ibuprofen 200-600 mg ปรับขนาดตามระดับการปวด เนื่องจากสามารถบรรเทาอาการปวดได้ใน 30 นาทีและมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาต่ำ[17]

โดยสรุปการเลือกใช้ยา NSAIDs ในการบรรเทาอาการปวดบริเวณต่างๆ สามารถพิจารณาได้จากข้อบ่งใช้ ประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดในแต่ละตำแหน่ง ความเร็วในการออกฤทธิ์และระยะเวลาในการออกฤทธิ์ซึ่งเป็นคุณสมบัติที่แตกต่างกันของยาแต่ละตัว รวมทั้งความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบต่างๆ

เอกสารอ้างอิง
1. Baumann TI, Herdon CM, Strickland JM. Pain management. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy a pathophysiologic approach. 9th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. p. 929-30.
2. Wickersham RM, Novak KK, Horenkamp JR, McCarron SM, Schweain SL, Cash J, et al. Drug facts and comparisons. 2017 ed. Missouri: Wolters Kluwer; 2016.
3. Brooks P, Emery P, Evans JF, Fenner H, Hawkey CJ, Patrono C, et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2. Rheumatology (Oxford) 1999;38:779-88.
4. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, Rangaswami J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis. 2018 Feb 1;9(1):143-150.
5. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutthann S; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46.
6. Solomon DH. Drug Information: Post TW, ed. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2019.(Accessed on February 15, 2020.)
7. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, Egger M, Jüni P. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086.
8. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med. 2011 Sep;8(9):e1001098.
9. Perazella MA, Buller GK. NSAID nephrotoxicity revisited: acute renal failure due to parenteral ketorolac. South Med J. 1993 Dec;86(12):1421-4. PubMed PMID: 8272928.
10. Medscape Pharmacists [Internet]. New York: WebMD; c2005-2020 [updated 2017 Oct 17; cited 2020 Feb 16]. Available from:
https://www.webmd.com/baby/pain-relievers-that-are-safe-during-pregnancy#1
11. Medscape Pharmacists [Internet]. New York: WebMD; c1994-2020 [updated 2018 Dec 13; cited 2020 Feb 29]. Available from:
https://www.medscape.com/viewarticle/906502
12. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017 Jul 8;390(10090):e21-e33.
13. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. 6.
14. Smith RP, Ellis J. NSAIDs: Is newer better for dysmenorrhea?. Obg. Management 2002;14:71-81.
15. Smith RP, Kaunitz. Drug Information: Post TW, ed. UpToDate. Waltham: UpToDate; 2019.(Accessed on January 10, 2020.)
16. Budoff PW. Use of mefenamic acid in the treatment of primary dysmenorrhea. JAMA. 1979 Jun 22;241(25):2713-6.
17. American dental association: American dental association. Oral Analgesics for Acute Dental Pain[Internet]. 2019 [cited 2020 Jan 10];2:1 Available from: https://www.ada.org/en.

วันที่ตอบ : 13 มี.ค. 63 - 23:30:53




พัฒนาระบบโดย ภานุชญา มณีวรรณ ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110